ママの負担を軽減する応援グッズプレゼントお申し込みフォーム

ご協力いただいた皆様
アロバーコーヒー様
医療法人社団 ゆずか こうざと矯正歯科クリニック様
株式会社スリーキューブ様
阪根まゆみフラワーデザインスクール （阪根様 香川様 田渕様）
ＪＡ香川県様
田岡商店様
美容室Bell様
寶月堂様
マルナカ宇多津店マイストア委員様
粘土講師みやしたやよい
メナードフェイシャルサロン丸亀飯山店様

非常食のご寄付をいただいた皆様
香川県社会福祉協議会様 及び　市町社会福祉協議会様

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    香川大学医学部附属病院（三木町）こどもとおとなの医療センター（善通寺）その他の病院（記入してください）

    【入院しているお子様の年齢】
    就学前小学校低学年小学校高学年中学生高校生18歳以上未回答

    【お届け方法*】
    病院で受け取り未来ISSEYで受け取り
    ▶︎お届け方法で「病院で受け取り」選んだ方
    病棟名：

    ▶︎お届け方法で「未来ISSEYで受け取り」選んだ方
    受け取り希望日時（第一希望）：
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    受け取り希望日時（第三希望）：

    【ピアサポートを利用したいと思いますか？*】

    ※利用を希望する方には後日個別にご案内いたします。
    ピアサポートは2月～5月の第４木曜日午前9時～11時、午前14時～16時に四国おとなとこどもの医療センター併設カフェ「イナホ珈琲」で開催します（無料）
    まずは未来ISSEY（miraissey@gmail.com）に都合のよい時間帯をお知らせください。

    【その他】
    何か希望があれば書いてください

    ※ご入力いただいた個人情報は『ママの負担を軽減する応援グッズを届け隊』の事業、未来ISSEYからのご案内の目的以外では利用いたしません。

    ※お届けは2月15日以降になります。

    2020年度　休眠預金を活用した民間公益活動
    主催：NPO法人未来ISSEY
    資金分配団体：一般財団法人　全国コミュニティ財団協会
    指定活用団体：一般財団法人　日本民間公益活動連携機構（JANPIA）