ママの負担を軽減する応援グッズプレゼントお申し込みフォーム

ご協力いただいた皆様
アロバーコーヒー様
医療法人社団 ゆずか こうざと矯正歯科クリニック様
株式会社スリーキューブ様
阪根まゆみフラワーデザインスクール (阪根様 香川様 田渕様)
JA香川県様
田岡商店様
美容室Bell様
寶月堂様
マルナカ宇多津店マイストア委員様
粘土講師みやしたやよい
メナードフェイシャルサロン丸亀飯山店様

非常食のご寄付をいただいた皆様
香川県社会福祉協議会様 及び 市町社会福祉協議会様

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【入院している病院*】
香川大学医学部附属病院(三木町)こどもとおとなの医療センター(善通寺)その他の病院(記入してください)

【入院しているお子様の年齢】
就学前小学校低学年小学校高学年中学生高校生18歳以上未回答

【お届け方法*】
病院で受け取り未来ISSEYで受け取り
▶︎お届け方法で「病院で受け取り」選んだ方
病棟名:

▶︎お届け方法で「未来ISSEYで受け取り」選んだ方
受け取り希望日時(第一希望):
受け取り希望日時(第二希望):
受け取り希望日時(第三希望):

【ピアサポートを利用したいと思いますか?*】

※利用を希望する方には後日個別にご案内いたします。
ピアサポートは2月~5月の第4木曜日午前9時~11時、午前14時~16時に四国おとなとこどもの医療センター併設カフェ「イナホ珈琲」で開催します(無料)
まずは未来ISSEY(miraissey@gmail.com)に都合のよい時間帯をお知らせください。

【その他】
何か希望があれば書いてください

※ご入力いただいた個人情報は『ママの負担を軽減する応援グッズを届け隊』の事業、未来ISSEYからのご案内の目的以外では利用いたしません。

※お届けは2月15日以降になります。

2020年度 休眠預金を活用した民間公益活動
主催:NPO法人未来ISSEY
資金分配団体:一般財団法人 全国コミュニティ財団協会
指定活用団体:一般財団法人 日本民間公益活動連携機構(JANPIA)